Varici esofagee: cause, diagnosi e trattamento.
Le varici esofagee sono una delle principali complicanze dell'ipertensione portale, quasi sempre secondaria a cirrosi epatica. Sono silenti fino all'evento acuto, il sanguinamento, che rappresenta una vera emergenza medica. Una corretta sorveglianza endoscopica e una profilassi mirata riducono in modo significativo la mortalità. Questa guida nasce dall'attività clinica del Dott. Luigi Ruggiero, dirigente medico in Gastroenterologia con esperienza in endoscopia digestiva ed epatologia a Salerno e Battipaglia.
Cosa sono le varici esofagee
Le varici esofagee sono dilatazioni patologiche delle vene sottomucose dell'esofago distale. Si formano quando la pressione nel sistema portale supera i 10-12 mmHg (ipertensione portale clinicamente significativa) e il sangue, incontrando resistenza a livello del fegato, viene deviato attraverso circoli collaterali porto-sistemici. Il plesso venoso esofageo è uno dei principali di questi circoli.
La causa più frequente è la cirrosi epatica (virale, alcolica, dismetabolica/MASH, autoimmune), ma le varici possono comparire anche in presenza di trombosi portale, sindrome di Budd-Chiari o ipertensione portale non cirrotica. La parete della varice è sottile e priva di sostegno: quando la pressione aumenta o la parete si assottiglia ulteriormente, può rompersi provocando un'emorragia digestiva grave.
Sintomi e segnali di allarme
Prima del sanguinamento
- • Asintomatiche nella maggior parte dei casi
- • Sintomi legati all'epatopatia (astenia, ittero)
- • Ascite, edemi declivi
- • Splenomegalia e piastrinopenia
- • Encefalopatia epatica lieve
Sanguinamento acuto
- • Ematemesi (vomito di sangue rosso vivo)
- • Melena (feci nere, picee, maleodoranti)
- • Astenia intensa, sudorazione
- • Ipotensione, tachicardia
- • Shock ipovolemico nei casi gravi
Accesso urgente
- • Ogni episodio di ematemesi o melena
- • Peggioramento acuto in paziente cirrotico
- • Confusione, sonnolenza (encefalopatia)
- • Febbre associata (rischio infettivo)
- • Riduzione della diuresi
Il sanguinamento da varici è un'emergenza: chiamare il 118 e recarsi in Pronto Soccorso senza ritardo.
Cause e fattori di rischio
La causa dominante è la cirrosi epatica, di qualunque eziologia: epatite virale B e C, abuso alcolico, steatoepatite metabolica (MASH), epatite autoimmune, colangite biliare primitiva, emocromatosi, malattia di Wilson. Meno frequentemente le varici sono legate a trombosi della vena porta, sindrome di Budd-Chiari, schistosomiasi o forme di ipertensione portale non cirrotica.
I fattori che aumentano il rischio di sanguinamento sono: dimensioni grandi delle varici, presenza di segni rossi (red wale marks, cherry-red spots), classe Child-Pugh avanzata (B/C), MELD elevato, ascite di grado severo, infezioni concomitanti, sforzi addominali, assunzione di FANS o antiaggreganti/anticoagulanti non necessari.
Diagnosi: gastroscopia, classificazione e sorveglianza
L'endoscopia è l'esame di riferimento per la diagnosi, la classificazione e la sorveglianza delle varici esofagee. Nel paziente con cirrosi il timing degli esami dipende dallo stadio della malattia e dal rischio di ipertensione portale clinicamente significativa.
- 1. Gastroscopia diagnostica
Consente la visualizzazione diretta delle varici esofagee (e delle eventuali varici gastriche), la loro classificazione dimensionale (piccole, medie, grandi) e l'identificazione dei segni rossi predittivi di sanguinamento.
- 2. Screening nel cirrotico
Alla diagnosi di cirrosi è raccomandato lo screening endoscopico, salvo criteri di Baveno VII che consentono di posticiparlo (elastografia epatica <20 kPa e piastrine >150.000/mmc).
- 3. Elastografia epatica
Il FibroScan permette di stimare in modo non invasivo la rigidezza epatica e la probabilità di ipertensione portale clinicamente significativa, aiutando a selezionare i pazienti da avviare all'endoscopia.
- 4. Sorveglianza periodica
In assenza di varici, la gastroscopia va ripetuta ogni 2-3 anni; in presenza di varici piccole senza indicazione al trattamento, ogni 1-2 anni. Il ritmo va rivalutato in base al progredire della malattia epatica.
- 5. Ecografia con Doppler
Valuta le dimensioni del fegato, la struttura, la presenza di ascite, la pervietà e il calibro della vena porta e della vena splenica, utili per la stadiazione dell'ipertensione portale.
- 6. Valutazione multidisciplinare
Nei pazienti cirrotici è cruciale una valutazione integrata con l'epatologo, l'endoscopista e, quando indicato, il radiologo interventista e il chirurgo epato-biliare.
Terapia: profilassi, emergenza e prevenzione delle recidive
La strategia terapeutica si articola in profilassi primaria (evitare il primo sanguinamento), trattamento dell'emorragia acuta e profilassi secondaria (prevenire le recidive). La scelta dipende da dimensioni delle varici, segni endoscopici di rischio, classe Child-Pugh e comorbidità.
- • Beta-bloccanti non selettivi (carvedilolo, propranololo, nadololo)
- • Legatura elastica endoscopica in varici a rischio
- • Trattamento eziologico dell'epatopatia
- • Correzione dei fattori di rischio (alcol, farmaci)
- • Sorveglianza endoscopica regolare
- • Stabilizzazione emodinamica
- • Terapia vasoattiva (terlipressina, octreotide)
- • Antibioticoprofilassi (ceftriaxone)
- • Endoscopia urgente con legatura elastica
- • TIPS di salvataggio nei casi refrattari
- • Beta-bloccanti + legatura elastica
- • Programma di legature ripetute fino all'eradicazione
- • TIPS in caso di recidive nonostante terapia
- • Valutazione per trapianto di fegato
- • Follow-up endoscopico stretto
Follow-up e stile di vita
Il paziente con varici esofagee necessita di un percorso di sorveglianza integrato con la gestione della malattia epatica di base. Sono fondamentali il controllo periodico della funzione epatica, l'astensione dall'alcol, la terapia antivirale nelle epatiti virali, il trattamento della steatoepatite metabolica e la prevenzione delle infezioni. L'aderenza ai beta-bloccanti e al programma di legature endoscopiche riduce significativamente il rischio di recidiva emorragica.
È importante evitare l'automedicazione con FANS, antiaggreganti o anticoagulanti senza indicazione specifica: possono aumentare il rischio emorragico. In presenza di episodi di sanguinamento va sempre valutata l'idoneità al trapianto di fegato, che rappresenta l'unico trattamento definitivo dell'epatopatia terminale.
Domande frequenti
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Nota. I contenuti di questa pagina hanno finalità informative e non sostituiscono il rapporto diretto medico-paziente né il consulto con il proprio specialista di fiducia. In caso di sanguinamento digestivo (ematemesi, melena) rivolgersi immediatamente al Pronto Soccorso.